Resumen
Se describen las características y el modo de funcionamiento de una Unidad de Cuidados Intensivos. Se plantean los dilemas bioéticos que se hacen presentes en los equipos de salud en la toma de decisiones y el aporte desde el área psicológica. Se consideran las reacciones habituales de los pacientes y sus familiares y se comentan las formas de abordaje a los mismos, de acuerdo a sus estilos vinculares predominantes.

Introducción
El desarrollo científico y tecnológico de las últimas décadas en el campo de la Medicina ha contribuido con una importante serie de recursos para la prolongación de la vida. Al posibilitar el tratamiento de muchas enfermedades que hasta la fecha no tenían cura aumentó sensiblemente la esperanza de vida de la población, dando lugar a la presencia de nuevas enfermedades crónicas. Paralelamente, a nivel sociocultural, la población ha incrementado su interés, informándose, opinando y participando en los temas vinculados a los cuidados de la salud.

Estos cambios han repercutido en la relación médico–paciente, con un cuestionamiento de los modelos de tipo paternalista, es decir aquellos en los que el médico elige y decide la aplicación de aquellos procedimientos y terapéuticas que considera más adecuados, virándose hacia modelos en los que en la relación vincular se le otorga una mayor predominancia a la autonomía del paciente y por lo tanto a sus elecciones y decisiones.

En las unidades asistenciales de Terapia Intensiva, en las que se realizan cuidados a pacientes en situaciones críticas, por la gran significación de las tomas de decisiones, se ponen en juego en grado extremo estas nuevas particularidades del vínculo, lo que plantea nuevos problemas bioéticos que se dirimen cotidianamente en el fragor de la actividad. Así, los principios bioéticos de no maleficencia (primum non nocere) y de beneficencia deben ser contemplados en su interjuego con los de autonomía y equidad. De esta forma deben decidirse problemas tales como la futilidad terapéutica, el encarnizamiento terapéutico, la abstención del soporte vital, etc.

En este contexto se requiere de la consideración de los aspectos éticos, filosóficos, psicológicos, religiosos, etc. intervienientes, cuidando no caer en los

riesgos del tecnicismo ni en la deshumanización de la tarea. Los profesionales, que están intensamente requeridos por la atención a los signos vitales en el curso de una situación crítica, deben reparar —además de en los diversos aspectos referidos— en los factores emocionales que están presentes, tanto en los pacientes como en sus familiares, quienes son los que en gran número de ocasiones deben de actuar subrogadamente en la toma de decisiones, dado que en un muy alto porcentaje de casos los pacientes internados no están en condiciones y capacidad de poner en práctica directamente sus derechos y opiniones.

Por la índole de la tarea, el médico establece una relación con los pacientes y con los familiares connotada por diversos aspectos psicológicos tales como ansiedades, identificaciones, etc.

En la naturaleza dinámica de ese vínculo el médico despliega sus rasgos de personalidad y sus mecanismos de defensa. El paciente y su familia, además, experimentan fantasías en torno al enfermar, la enfermedad y la curación y su proceso. Estar, sentirse, ser considerado enfermo, se expresan en toda su dimensión en condiciones extremas del padecimiento y del riesgo vital.

El saber y poder médico se erige plenipotenciario y del mismo modo que es ungido es demandado: todas las expectativas son depositadas en su figura y del mismo modo lo podrán ser los resultados. El poder y saber real se entremezclan con los fantaseados. La sobrecarga y el peso emocional de la labor son indudables.

Descripción de nuestra experiencia de modalidad asistencial desarrollada en este ámbito
La tarea de la unidad de cuidados intensivos, dirigida por su jefatura, cuenta con coordinadores, médicos estables del sector, concurrencias periódicas u ocasionales de otros profesionales, técnicos y enfermería, además de personal de servicios y administrativo, con un funcionamiento ininterrumpido y constante durante todas las horas y días del año. Los familiares de los pacientes internados por situaciones clínicas críticas están presentes a la espera de la información de los partes médicos diarios y de los momentos acotados de la visita, contribuyendo a un conjunto de interacciones estresantes, variables y complejas.

En este esquema se representan de u modo gráfico los elementos fundamentales intervinientes:

La interconsulta es el recurso habitual de asesoramiento específico entre los médicos de distintas especialidades. La interconsulta médico-psicológica ha funcionado en general a través de pedidos expresos, es decir, a demanda de situaciones específicas. De esta forma se han manejado, al modo tradicional de la psiquiatría de enlace, los escasos pedidos de consulta que surgían de las terapias intensivas al área psicológica. En la medida en que la especialización y la complejidad de la tarea lo requiere, en muchos sectores se ha impuesto la modalidad de trabajar con interconsultores estables. Fue con esta modalidad que encaramos nuestra actividad en el área de terapia intensiva cuando surgió hace más de 10 años el pedido por parte de su jefatura, que buscaba la participación de un consultor estable que tuviera un mejor conocimiento de las características específicas del sector y de la tarea. Al ir desarrollando la tarea, a la vez que fue creciendo nuestro interés, fuimos tomando conciencia de los requerimientos de dedicación que esta implicaba. En una integración que se tornó progresiva, comenzamos a concurrir diariamente —ya no limitándonos a partir de pedidos de consultas— con una rutina estable de entrevistas a pacientes que estuvieran en condiciones de posibilitarlo y a familiares, a partir de las 72 horas de internación. Este lapso se estableció por ser especialmente demarcatorio en cuanto a la evolución clínica esperable de los pacientes. Se mantuvieron además las entrevistas de carácter urgente que fueran solicitadas por parte de los intensivistas previamente a este período. El coordinador del sector nos informa acerca de la situación clínica, diagnóstico, eventual pronóstico y otras particularidades que fuesen de importancia acerca de los pacientes internados y sus familiares.
Los objetivos que nos planteamos fueron asesorar al equipo médico y de enfermería, evaluar situaciones críticas y brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares. Esto implicó participar en reuniones del equipo médico y enfermería y mantener un diálogo fluido con todos los integrantes de la unidad.

La modalidad asistencial tiene como primer paso entrar en contacto con las partes involucradas, conocer las condiciones y motivos de internación, hacer un diagnóstico situacional, identificar si lo hubiere el problema, determinar puntos de urgencia. En esta primera instancia se efectúa un diagnóstico diferencial, se toman en consideración las comorbilidades y se determina el estado mental del paciente. El aporte psicológico en este aspecto es relevante debida cuenta de que estos últimos pueden ser factores determinantes en cuanto a la capacidad de tomar decisiones relacionadas con la lucidez y competencia que el mismo presente ya sea de modo actual o previo a su internación.

En las sucesivas entrevistas se recolectan datos y se realiza una recodificación de los mismos a partir de la cual pueda desarrollarse la acción terapéutica. Básicamente se busca la formulación de hipótesis acerca de la inscripción del lugar de la enfermedad y la muerte en la vida del paciente y de su grupo familiar y de los modos de reacción frente a la misma. A partir de ello se efectúa una devolución, según se pondere y considere adecuado, al equipo médico, al paciente, a la familia. Naturalmente esta ponderación y devolución, altamente condicionadas por lo situacional, tienen un carácter sumamente dinámico, con vicisitudes en general en relación a la evolución clínica del paciente. Los datos obtenidos y las conclusiones a las que se vaya arribando permiten brindar información útil al equipo médico en muchas ocasiones preventiva de eventuales complicaciones y que contribuye a precisar el tipo de asistencia a implementar. La prudencia, la cautela y una actitud empática y continente ante la espera de la evolución clínica y el curso de los acontecimientos, son componentes esenciales de este momento

Los tiempos y urgencias, el estado del los pacientes, la gravedad de las situaciones, el intenso estrés que viven los familiares, no permiten ni hacen aconsejable trabajar con entrevistas rígidamente estructuradas y pautadas. Además de ciertos datos mínimos —edad, estado civil, ocupación, fecha y motivo de internación, etc.— los ítems relevantes son: la historia vital personal y familiar, la composición y relaciones del grupo familiar, los tipos de vínculo, las características de rasgos salientes de la personalidad, las modalidades de funcionamiento habitual, los estresores psicosociales, las conductas ante la salud y la enfermedad, los estilos y hábitos de vida, las creencias, valores y fe religiosa, las ansiedades y temores predominantes y los antecedentes psicopatológicos. Así referido, podría parecer que necesariamente se requiere de una larga entrevista para recolectar estos datos y hacerse una idea adecuada de este mínimo perfil, pero de hecho, esto no suele ser así. En muchas ocasiones un breve segmento del discurso permite hacerse una rápida composición. Por ejemplo: “Mi esposo es muy trabajador, ni descansa por mantener a toda la familia y darle educación a los tres hijos que todavía son muy chicos. Estaba muy nervioso porque había perdido su trabajo y ya había tenido otros picos de presión arterial pero no les había prestado atención…”. Así, en una pincelada puede ser delineada en los primeros instantes del diálogo una imagen que posteriormente, si el tiempo y las condiciones lo permiten, irá configurando el entramado más profundo.

Un gran número de los pacientes internados, sobre todo en los primeros días, no se encuentran lúcidos, están con deprivación del sensorio; otros tantos, si bien pueden comunicarse, lo hacen sin fluidez. Por tal razón es el grupo familiar una fuente privilegiada de información. Es sólo un porcentaje menor de los pacientes el que se encuentra en condiciones de responder a una entrevista o a un interrogatorio simple. Pero las condiciones de aislamiento temporoespacial no contribuyen, como tampoco el hecho de que se encuentran con movilidad reducida, despojados de vestimenta, apenas cubiertos por sábanas para poder realizar rápida y eficientemente las prácticas y procedimientos que se requieran. Es decir que aquellos que están “despiertos” padecen y evidencian el impacto no sólo de la enfermedad que motivó la internación sino de la situación en sí misma. El ambiente tiene condiciones que lo hacen ser vivenciado como estresante. La presencia de los diversos recursos de la tecnología resulta intimidante aunque su finalidad sea reparadora: el respirador artificial, los monitores, sondas, sonidos de alarmas y el continuo movimiento y actividad de los profesionales confieren al lugar una connotación de riesgo y de peligro. Si a ello añadimos que se es testigo presencial del devenir y decurso de los otros pacientes internados, es entendible que pueden presentarse cuadros confusionales, episodios de excitación psicomotriz, reacciones paranoides, delirios y alucinaciones. Estos cuadros, además, pueden producirse o predisponerse por los propios efectos orgánicos de la enfermedad, por modificaciones metabólicas, por complicaciones clínicas de la evolución, por efectos farmacológicos, etc. Será de acuerdo a su etiología que se procede a su tratamiento. No siempre queda un recuerdo de estos episodios y muchas veces queda una vivencia vaga, pero cuando persiste en la memoria es una experiencia de difícil procesamiento. Por tal causa es de suma importancia abordar esta situación en el momento.
La amenaza a la vida, el riesgo de la integridad corporal, las complicaciones, el deceso de pacientes, generan perturbaciones diversas. Son frecuentes los trastornos del sueño, ansiedad, conductas regresivas, falta de aceptación y colaboración a los tratamientos y procedimientos por miedos varios y desaliento. Es decir que afecta la evolución, incide en complicaciones y en la morbimortalidad. Por ello es necesario actuar tempranamente, para intentar evitar o disminuir la sintomatología.

La intervención psicoterapéutica se desarrolla en función del estado del paciente y se utilizará el recurso disponible posible: comunicación gestual, escrita, (tabla de señalización, etc.), verbal. Es muy importante tener en cuenta el lenguaje corporal propio y del paciente: muchos de los mensajes se vehiculizarán y desentrañarán de esta forma y por ello cobran singular importancia. Es recomendable ser cuidadoso en el tono y volumen de la voz, acompañar con una postura corporal firme pero relajada, con una expresión facial que inste a la comunicación y que revele el genuino interés por la escucha o el entendimiento de lo que está sucediendo o intentando transmitir al paciente en alguna de las diversas formas de que disponga para hacerlo. Es aconsejable que la actitud general sea aplomada, confortante y que refleje la comprensión y entendimiento de la circunstancia que se atraviesa.

Las intervenciones es conveniente que sean cortas, concretas, focalizadas, que eviten cansar y agotar al paciente tanto en su escucha como en la elaboración de su respuesta, que colaboren a su ubicación temporoespacial, que permitan entender las necesidades básicas que preocupan al paciente, que le ayuden a entender la internación y la recuperación como un proceso y que incrementen su colaboración, es decir que son básicamente de apoyo y contención; en el caso de pacientes terminales o moribundos son de acompañamiento y en todos los casos prudentes, atentas y respetuosas de juicios, valores y directivas anticipadas.

En cuanto a las entrevistas con las familias es importante prestar especial atención a su tipo de funcionamiento, al grado de impacto que ocasionó la internación, al tipo de respuesta emocional en relación al equipo asistencial, la capacidad de comprensión, el tipo de procesamiento de la información, la capacidad de colaboración y contención, las escalas de valores y las opiniones y las diferencias individuales de sus integrantes.

La situación de tener un allegado internado y una restricción en el contacto, como implica la terapia intensiva, genera un importante monto de tensión, angustia e incertidumbre a la ya de por si difícil situación emocional de la enfermedad y el riesgo vital. Por ello pueden presentarse diversos tipos de conflictos dentro del grupo familiar y/o con el equipo tratante y de hecho muchas reacciones pueden inadvertidamente afectar y complicar el vínculo y las conductas médicas terapéuticas.

Al decir de J. Groves y E. Beresin hay básicamente tres tipos de familias: las que no dan problemas, aquellas en las que los problemas se generan por la crisis que implica un miembro familiar enfermo y aquellas que habitualmente tienen un funcionamiento conflictivo independientemente del tipo de situación. Por esto, en una primera distinción es necesario poder determinar si estamos frente a un grupo familiar colaborador, con disponibilidad y capacidad de sostén y de alianza con el equipo o por el contrario si los conflictos y tensiones dificultan la contención al paciente y la alianza terapéutica en el sentido amplio, ya sea por hiperpresencia o por ausencia.

Del mismo modo es útil poder determinar el tipo de cohesión interna con el que funciona el grupo dado que el modo de relacionarse entre sus miembros y el que despliegan con los interlocutores repercute en la comunicación, en el proceso de brindar información y por ende en los procesos de toma de decisiones. Así, mientras en las familias de tipo integradas alguno de sus miembros puede representar al resto y ser fuente y vehiculo de comunicación y de decisión, en las familias de tipo aglutinadas esto solo se podrá hacer cuando están todos presentes y en las desintegradas por el contrario el funcionamiento es excesivamente independiente el uno del otro al punto de que la información siempre puede estar segmentada, parcializada y lo informado y conversado con algún integrante de la familia no es compartido ni conocido por el resto.

En cuanto a la modalidad vincular desplegada con el equipo tratante M. Wise propone una clasificación en seis tipos y acorde a ello el tipo de intervenciones a realizar. Frente a las familias detallistas y controladoras tener una actitud de tolerancia e informar ateniéndose a lo central; con las familias de tipo hiperemocionales y ansiosas, calmar y mostrar los efectos de la afectividad en el paciente; con las de características dependientes, inseguras, insaciables, ponerle limites claros, pero no evitarlas y darles tareas; a las demandantes con pedidos constantes mostrar los límites de las posibilidades y ver en esto la defensa frente a la inseguridad; con las que funcionan en forma negadora y no atienden ni cumplen las indicaciones comprender la defensa frente a la realidad intolerable y brindar información, materiales explicativos, etc.; finalmente, frente a las familias que muestran una conducta de tipo vigilante, rechazante, querellante, recomienda especialmente cuidar de no efectuar promesas sino atenerse a lo que va aconteciendo y paralelamente buscar identificar las dudas y culpas que estén siendo potencialmente causantes de estas conductas.

Naturalmente las diferentes situaciones clínicas, la riqueza de la diversidad y el alto dinamismo excede las clasificaciones y hace que estas sean simplemente algunas pautas para tomar como referencias. De todas maneras es un intento de ofrecer una guía para entrevistas que se realizan en las particulares condiciones del setting de la sala de espera de la terapia intensiva y en las habitaciones de la misma en un contexto signado por la urgencia de la enfermedad y las ansiedades que esta moviliza.

Entiendo que la inserción de un psicólogo en los equipos de las unidades de cuidados intensivos es una tarea necesaria, que por la índole de la misma tiene muchas dificultades para ser llevada adelante y les propongo intercambiar opiniones sobre lo que he referido muy someramente, pero que tiene el fin de ser un disparador de inquietudes para dialogar sobre las posibilidades de abordaje en situaciones clínicas críticas de pacientes con padecimiento de enfermedad orgánica.